乐鱼药品招标，暗战十年

不经意掀开黄仁宇的《万历十五年》，一幅浩荡的汗青画面浩大扑面而来，那些汗青迁移转变点以至仅仅从一次找不到事主的早朝误会最先，可能真的从一块瓦砾最先，从一粒沙子终止……

作者： 年夜康健派编纂来历： 康健界2019-05-13 10:05:59

不经意掀开黄仁宇的《万历十五年》，一幅浩荡的汗青画面浩大扑面而来，那些汗青迁移转变点以至仅仅从一次找不到事主的早朝误会最先，可能真的从一块瓦砾最先，从一粒沙子终止

笔者也测验考试从一些细碎的工作中发明近十年药品投标的纪律性症结 药品投标就像《天龙八部》中段誉所使用的六脉神剑同样，时而剑路熟练，时而剑走偏锋，老是掌握不到他的脉搏。

药品投标是甚么？或许是一份份尘封汗青永远不成能再呈现的订价目次，或许是一个个神来神往破裂式的品质条理，或许是一次团体缄默沉静的汗青片断，也也许它底子不是药品采购近十年来的全数，但谁也不知道药品采购的全数是甚么。

或许它只是有数社会征象集中表现的某个片断，于此，咱们只扫描此中一次汗青硬盘的默片故事。

一、 活逝世人葬 与 会止痛的石头

咱们先从一个多年前的故事最先。

2005年，湖南女工尤国英因突发脑溢血被送进病院急救，3天内花去1万多元医药费，经济窘困的家人没法再筹集医疗费，无奈之下，便于昔时的10月27日将尤国英送往殡仪馆。

为何人还没逝世，就被送进了殡仪馆呢？根据尤国英家人其时的说法： 重要是由于咱们承担不起医疗费，一天都要四五千。

中国医药行业曾经经有一个叫朱幼棣的白叟，多年来始终对峙查询拜访中国的医改问题，他写过的《年夜国医改》中讲了一个故事：

有一天，他到北京某肿瘤病院四周的地下旅馆采访，那儿住满了求医的病人。他碰见一个潦倒穷困的癌症病人，由于工场改制，医药费无处报销，四处借来的钱也很快用尽，这个绝望的老工人将全数但愿放于一块170元青鹤发亮的石头上。朱幼棣问这有效吗？老工人说： 疼时按一按，疾苦好像就减轻了。

没钱看病，不患上过去返在病院与殡仪馆；没钱看病，不患上已经信赖石头能治病。思索，远不止哀痛与缄默沉静。各人都说看病贵。那末看病贵，真的是药价贵么？！

药价贵，除了了各人理解的药品价格贵，实在另有一层寄义，那就是药品采购市场准入的资历是 贵 的。

纯真以目次来讲，纵不雅各行各业，从来没有像药品范畴，尤为是药品投标采购范畴有过这么多的目次：

要想到场招标，起首要进入医保目次或者者基药目次；进入这两个目次后，要千方百计进入发改委果物价目次，争夺到药品物价；进了医保及基药目次还要争夺进入省级药品采购目次 于有的区域，进入了省级药品采购目次后，还要进入市级以至区级、县级药品采购目次。末了，还要面对着病院现实勾选使用目次的应战。

假如没有进入一个又一个的目次，那末象征着千辛万苦出产出来的药品，只能流向药店，就算可以或许进入病院发卖，不克不及报销的公费药，又成为绵亘于患者与病院之间的樊篱。

不只云云，回首十年的药品投标过程，药价贵，还贵于品质条理（分组）。

其时的分类采购，存于着伟大的缝隙，即行政管束下的药品采购；于价格方面，仍旧存于着掉灵的单薄地带。

以2012年某省投标文件为例，于品质条理划分上，专利、原研药品被列入第一品质条理；而零丁订价药品、优良优价药品被列入了第二条理；至在获泰西认证的药品则被列入了第三条理，GMP药品被放于最低的第四条理。

于阿谁时代，患上品质条理者患上全国。

对于其时的代办署理商而言，种类可以或许零丁划入一个品质条理，基本上象征着可以避开同通用名同规格其它竞品的绞杀，价格系统已经经维护住了一半。

因而，拥有一个较为抱负的物价，成了那时几多药企的胡想；而可以或许跻身零丁订价与优良优价，则更是无尚荣光 假如能进入零丁订价与优良优价的种类，则堪称奇货可居。

以是，其时常常能看到的一些征象是：某产物于A省以原研名义获取了零丁订价，于B省却被划进了平凡的当局引导价。于A省投标采购中会被划进第一品质条理，但于相邻的B省却被划进第三品质条理。

那是由于于各地发改委订价时代，一个零丁订价于各地都能定出差异化，各地注释差别，需要的质料也不同较年夜。

至在省级药品投标更是云云：以原研认定来看，差别省分判断看似差异不年夜，却内含玄机。有时辰，一份小小的释义，就足以要了相干药品价格的老命。

那时，很多省分的投标文件显示，同投标通用名、投标剂型、投标规格、品质条理（即同药品编码、同条理分组）的为一个竞争（评审）组，统一竞争组有3个的按竞价法则举行竞价入围，报价高的裁减。

而跻身较高品质条理且同品规的原研药、零丁订价药品，则享受着构和的待遇。

因而，一边是充实竞争的低品质条理药品，为了获取中标，于竞价组，堪称价格拼患上是昏天暗地；一边是没甚么敌手的高品质条理议价组，于两轮以至三轮的议价历程中，意味性的降点以至不降，便可中标完胜。

法则有问题，但 唯低价是取 的思绪于一段时间却十分合理，把降价作为评价药品投标成果的主要的指标，于评估投标成就时以降价率为权衡尺度。

对于药企来讲，进入目次的价格这么低，其实不代表之后卖给消费者的价格还会这么低 一个愿打，一个愿挨 ，年夜不了药品 降价逝世 ，身后再金蝉脱壳对准另外一个剂型与品规，或者者另外一个仿造品。

一方面是劣币摈除良币效应；另外一方面，是一些制药企业为了好处，苟且偷安。因而，高价与低价 两虚并存 也就屡见不鲜。

降低药价是否就可以让利在患者？降低药价真能勾销以药补医？

跟着零差率的实行，新的财务赔偿机制仍旧需要成立健全，没有钱，就没有饭碗，因而，一切都向市场要。

自此，行政管束的省级采购蜕变成行政分离管束的片区单体采购，市场竞争蜕变成降价年夜战。病院真正成绩了上下流的垄断职位地方。

笔者有一个从事医药媒体行业的伴侣，得了肺癌。于她近来写的文章中，如许描写本身的医治过程：

对于在放疗科大夫来讲，我只是沉痾号患者中的一位，只是看于持久于病院医治我见犹怜，才由下级大夫打号召赐顾帮衬收纳进来了。然而，于诊室内里，大夫却没有谈一丝一毫放疗的方案毕竟是甚么。她间接开了住院条。真是酸心，于已往的就医历程里，并无甚么大夫给我算过这些概率。对于在他们来讲，我只是一个无可救药的人。而如许的人，偏偏是做临床实验最好的人选。初诊方案的大夫所思量的，并不是患者的诊治，而是自身的好处。而有的大夫所出的方案，倒是以及本身的好处挂钩。例如，临床实验切合前提的病人长短常稀缺的。出在这类好处，大夫更易引诱患者到场临床实验。

新形势下， 病院既要要高薪养大夫，又要降低医药用度表现公益性。病院市场化职位地方以及公益性之间，造成了自然的悖论 。而这，至今没有底子转变。

二、两票制，争议中连忙前行

已往近十年的药品集中采购十分希奇，它看似患上不到充足的器重，但又同时是亿万平易近众存眷的社会核心，每个动作城市成为眼光聚焦地点。

它一只脚已经跳到市场的年夜海里，另外一只脚还于行政的岸上。它是医药行业的一个缩影，是 市场+行政 两重管束下的难堪。

2014年6月16日，安徽省医药集中采购平台挂出《关在屏蔽部门招标产物信息的通知》。

该通知要求： 2013年下层病院配送率低在51%的，或者是县级病院配送率低在61%的药品出产企业不患上介入这次投标 。

一石激起千层浪，这使患上海内多家药企无缘2014年安徽基药招招标。

其时，据媒体报导，多家药企卖力人称，只管企业以前的配送率都到达了卫计委果要求，但因为2013年企业为经由过程新版GMP认证举行了集中停产进级改造，没有出产没法接单，配送率就会受影响。

根据安徽省药采方案要求， 药品出产企业是供给配送第一义务人 。同时，中标企业于签署采购合同及阳光和谈时，均承诺要实时配送。

但据官方曾经先容，有些企业招标时歹意报价，低价中标后拒绝配送；有些企业于中标后，因原质料上涨等缘故原由不肯意配送，致使一些价格低廉、利润不高、临床需求量年夜的种类持久不克不及实时配送，有的以至呈现 中标逝世 、病院无药可用。

这次安徽省将上年度对于下层平均配送到货率低在51%、对于县级病院配送低在61%的出产企业予以 屏蔽 ，目的就是确保下层药品供给。

要求药品配送历程中提高药品畅通效率，最年夜限度地降低药品畅通成本，净化药品畅通市场，规范药品畅通秩序本无可厚非。

但于现实操作历程中，政策的履行却每每壮志未酬。谈到提高药品畅通效率，不克不及不谈谈两票制。

注定被行业深刻影象的两票制最早发韧在2007年广东省药品阳光采购。

2007年，广东奉行同一网上限价竞价阳光采购；同年8月，实行方案初稿征求公家定见，却收到35家药企联名上书，以为政策制订者不承认商品生意业务的畅通成本，过分干预干与市场自由竞争，呼吁勾销或者暂缓两票制。

2008年，广东阳光采购实行方案将两票制以 准则 要求写进方案，并未强迫要求履行。而真正将两票制推进下去的，倒是广东相邻的省分 福建。

从2012年福建药品集中采购（俗称福建7标）最先，这一政策实行至今。但于随后的几年里，由于市场成长的种种缘故原由，两票制并无于天下各地迅速推广。

之以是2017年通盘发力，于天下规模内推进，照旧因为药品畅通范畴呈现的一系列乱象。

两票制的到来，陪同着营改增+金税三期等其它政策的实行，使患上药品畅通行业的运营越发规范、通明。

一时间，很多医药从业者堕入了阵阵的茫然与发急，这个本已经不鲜嫩的政策，一次被推向风口浪尖，成为人人巴望 解读 、更巴望 解药 的热点对于象。

国度食物药品羁系总局药化羁系司丁建华司长于接管媒体采访时曾经讲述过如许一个案例：

前年我去一个处所督查疫苗，有一个疫苗是如许，江西的运到了云南，从阿谁票上看，江西、云南、云南、江西、江西、四川、四川、江西，实在阿谁货可能就没动，就这个票于走，他每一动一次票就加一次钱。

驰名医改学者朱幼棣于《年夜国医改》一书中，曾经如许描写这类乱象：

于医药出产畅通范畴，本来有很多环节是比力恍惚的，隐遁不显的。好比，介入药品畅通的，无数十万计的药商、药贩、药虫子，有病院相干带领以及大夫。昨天，于订价、投标、采购、付款的任何一个环节，这中间每每都布有重重疑云、暗径以及迷局。

两票制的制订初心，是为了冲击灰色的药价空间。但两票制的履行，其实不能真正转变影响药价的制订，药价虚高与畅通环节的几多没有任何干系，独一决议着药品于病院的采购与发卖价格的是省级集中投标采购。

两票制实行之后，过票公司虽然鸣金收兵，但与此同时，上有政策、下有对于策的招数却呈现了：

出产商高开发货，然后经由过程各类体式格局将原属在经销商的利润返还给经销商，或者者付出给分包商。与此同时，年夜量第三方办事公司于2016-2017年间迅速组建。

据《中国税务报》报导，税务机关发明，一些制药企业结合与其有着 亲密 瓜葛的第三方办事公司，经由过程虚开增值税发票增长企业发卖用度，以此抵消 高开 孕育发生的分外税收承担，同时为回扣以及贸易行贿等灰色收入提供前途，致使国度税款严峻流掉。

而办事公司开具与现实谋划勾当不符的发票，已经组成发票虚开举动，且与制药企业配合介入贸易行贿等非法举动，违背了我国税法及相干法令法例，严峻粉碎了医药行业的营商情况。

有医药征询专家曾经撰文指出，CSO是不错的年夜标的目的，但合规运营是条件，造假比做真更难，掉去了合规性，暴走的CSO只会掉控，终极团体堕入泥潭而不克不及自拔。

放眼多省的药品集中采购方案，年夜多将严酷履行两票制列入相干政策法则。

于现实的药品畅通历程中，出产以及畅通企业每每同时触及多个品规药品的出产谋划，若因单个药品于畅通历程中未满意两票制要求，就勾销出产、畅通企业所有药品的招标、中标以及配送资历，是否适合仍是一个问题。

三、 4+7 的叹号与问号

2018年5月31日，国度医疗保障局挂牌建立。

2018年11月15日，结合采购办公室发布《4+7都会药品集中采购文件》

2018年12月6日，完成31个采购种类的申报质料递交、申报信息公然、议价构和确认

2018年12月17日，宣布中选成果

先后半年多的时间，国度医保局打出了一套药品采购组合拳。33天内，第一批4+7中选成果内情毕露。

平均降幅与最高降幅信赖很多业内同仁已经经烂熟在心：31个试点通用名药品有25个集中采购拟中选，乐成率81%.

此中：经由过程一致性评价的仿造药22个，占88%，原研药3个，占12%，仿造药替换效应闪现。与试点都会2017年同种药品最低采购价比拟，拟中选价平均降幅52%，最高降幅96%.

真正引来行业表里热议的是4+7带量采购进入履行期后，各试点都会与非试点都会之间呈现中标产物于病院市场 同品差别价 的征象。

很多厂家掉利在4+7，名顿开后于非4+7更年夜市场上要挽回市场，因而于浙江、黑龙江、陕西等省自动下调比4+7中选产物更低的价格，终究到达了 伤敌一千，自残八百 的降价效果。

有关方面关在4+7工程的终极效果界说为：

一是药品降价提质；二是药操行业转型进级；三是公立病院深化鼎新，经由过程挤失药品发卖用度、转变 带金发卖 模式、净化医务职员行医情况、促成合理用药、经由过程降价以及替换效应、降低药品用度、腾挪用度空间、为深化公立病院鼎新创举前提；四是医疗保障减负增效。经由过程上述效应，减轻群众医药用度承担，提高医保资金使用效率。

一致性评价自己就是一道必需要到达的品质红线，一个考了60分的学生只能是及格罢了，价确凿降了，但 提质 倒是一个相对于的说法。

4+7带量采购的基本逻辑是 以量换价 ，有人说：4+7带量采购是轨制立异。

本来要弄10多家竞争，此刻1家就能够弄完了，可以节约5-10%的成本。别的是预支货款，签完之后提早打50%货款，压款成本可以降低10%，中标不需要开发临床，医药代表也不需要养了，政策预期带量采购可以或许降价50-60%，基在如许的判定节约下来的成本要求要降价的。

但事实上，有种类降幅凌驾90%，确凿也是市场没想到的工作。

为何于如许铁定的议价法则前，仍旧有企业勇于立异低、创更低？

高毛利时代竣事了，将来竞争的情势以及要领彻底变迁。本来高抬高打的体式格局很难持久保存了。毛利会年夜幅度降落。

今朝来看，这类不雅点放于市场营销战术层面，无疑是准确的。而从总体宏不雅战略层面，就诊药财产的供应侧鼎新而言，咱们都清晰，当前医药范畴的焦点计谋一是去产能，二是去库存。

业内专家徐东早于两年前就曾经经明确提出：仿造药的一致性评价、投标采购中的采购剂型品规等都是于去存量文号。

而存量文号的转移，现实上是用经济杠杆撬动存量出产资源退出。

对于企业来讲，这次带量采购不单单磨练的是一个价格决议威力，更磨练的是一个战略决议计划威力，即：对于仿造药一致性评价认知威力+企业对于仿造药一致性成长标的目的决议计划威力+产物筛选决议计划威力。

没有这三个威力的企业，就算于各地此后开展的带量采购中委曲中标过关，又能如何？没有好的顶层计划，只能是过一天年一天。

将来仿造药厂家拼的是出产成本、价格、品质以及品牌，市场准入决议将来的采购以及发卖。

市场准入，起首要思量的是市场化，必备三个前提，即：自由介入、平等竞争、以消费者为中央。

纵不雅这次带量采购构和，从介入度讲，31个种类，既有小试牛刀、先行试点的象征，同时，也真真切切给了介入企业一个量的包管。

哪怕就是没有中标的种类，仍旧赐与了其它市场份额竞争的空间，但采购的准则也很清晰：可以或许拟中选的要害要素：最低价（准则）、降幅（立场）、销量（实力）、供给（根蒂根基）。

有人说药价分歧理最底子的因由是源自市场不充实竞争，但实在，更深条理的泉源则是一系列配套机制、举措的缺掉。

犹如医疗这颗心脏生病了，但只对于着医药的手足开刀，只会贻误病情。鼎新，必需刺刀见红，齐抓共管，才有成效。

这次带量采购成果出台后，有不雅点指出：年夜幅降价的成果，冲击的不单单是医药营销界的人，接下来极可能会冲击到医药研发界 假如降价、丢市场是经由过程一致性评价的成果，谁还情愿做？

这类带无情感色采的倾吐，无疑于当前颇有市场。实际是，年夜可没必要这么灰心以及苍茫，只因此前的惬意日子过惯了，或者者顺应了，此刻忽然转变有所不适罢了。

药价虚高，此次间接降到低价，消弭中间商赚差价，对于患者，医保，哪怕是企业，都是功德。

无疑，这次带量采购政策，是颠末寻思熟虑而出台的。时代与时俱进，医药也于飞速成长，让平易近众享遭到现代科技的前进，以更佳的性价比获得更好的医治效果，是医药行业的任务，也是每个医药从业者的义务。

但若只是捉住药品降价这一点，总体医疗环节管理机制没有进一步完美；假如患者医疗消费的知情权仍旧有待增强，假如企业为了各地碎片化的药品采购泯灭心神而现实谋划坚苦仍旧患上不到解决，那末，实现医药市场康健成长的愿景，仍旧任重而道远。

至在利润节制，办企业的目的就是为了利润。假如出产高品质药品的企业不克不及获得利润回报，那轨制是否是需要提高革新？品质以及成本是呈正函数瓜葛的。一味要求低价，只能迫使企业捐躯品质以及保险性去压缩成本。

有不雅点以为： 药监部分要求财产进级，企业要为更高的品质保障系统买单，投标构造方要求药价没有最低只要更低，这类情况下的药企，固然没有最累只要更累 。

于此，笔者提议，药招方多来点雨露缓缓的疗养政策，专家们多来些落地有用的诚恳提议。让企业之间实现理性公允竞争，让大夫看病可以或许从现实出发，让患者可以或许自在理性消费、让医药财产连续不变进级，让各人大白市场与行政的界限于哪里，让病院知道救死扶伤临床需求的药用于哪里，让患者知道治病买药应该花的钱花于哪里，让药企谋划者清晰将来立异成长的决定信念于哪里。

由于，决定信念比黄金更主要。

事实告诉咱们，看待一个工作的判定，要有根有据。

从2009至2019，争议十年的药品集中投标采购，始终于转型：向 明确采购数目 转型，向 量价挂钩 转型，向 带量采购 ，向 招采合一 转型，从以往 审批确定药品进入公立医疗机构的价格 向 审批药品进入价格市场竞争的天资 转型，从 摸着石头过河 到 没有石头可摸但河不能不过 的无奈转型。

药价虚高与虚低，其实不是一个投标采购就能决议。

这就比如，孙悟空的运气从来都不是由他本身决议，而是由如来佛祖、不雅音菩萨、唐三角、白骨夫人以至是狐狸精所决议。

医疗机构可否自由介入市场竞争、医疗机构之间是否可以或许平等竞争、以患者为中央的响应机制是否健全完美、药品出产企业是否尊敬市场竞争的纪律与内在，才是药价回归理性的冲破口。

找到这个冲破口，或许时间很短，或许时间很长，每一个医药人都但愿，那些没必要要的弯路，最佳少走一点。

但愿于前。

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1周前