乐鱼多端口报销时代，医保压力如何释放？

今朝，我国已经构建世界上笼罩人数至多的社会医疗安全系统，实现了疾病危害社会化预防、个别疾病经济承担社会分管的机制。

作者： 年夜康健派编纂来历： 亿欧2019-05-06 11:17:22

今朝，我国已经构建世界上笼罩人数至多的社会医疗安全系统，实现了疾病危害社会化预防、个别疾病经济承担社会分管的机制。但同时，医保报销的被动性让医保流向与最新的看病就诊情势还没法彻底婚配。是以，从今朝医疗保障基金治理的报销环节来看，信息化的第三方处方同享平台怎样契合全新医保结算模式，落实医保报销真实性、合理性、经济性、便捷性等4个准则，进而实现越发公允、更可连续的医疗保障系统，值患上思索与实践。

数据 孤岛 待解决

2017年6月28日发布的《国务院办公厅关在进一步深化基本医疗安全付出体式格局鼎新的引导定见》提出，联合分级诊疗模式以及家庭大夫签约办事轨制设置装备摆设，指导参保职员优����APP先到下层首诊，并鼓动勉励定点零售药店做好慢性病用药供给保障，患者可凭处方自由选择于医疗机构或者到医疗机构外购药。该文件的发布，为实现分级诊疗、鼎新医保政策提供了依据。

一方面，下层医疗卫朝气构数目不停增长。《2018年国平易近经济以及社会成长统计公报》显示，2018年，下层医疗卫朝气构已经达95.0万个，较2017年增长1万个。常见疾病、高发病患者留于下层的趋向愈发现显。

另外一方面，各地纷纷试水铺开零售药店的慢病兼顾，非凡病、慢性病患者可于指定药店刷医保卡、享受门诊兼顾报销待遇。同时，国务院办公厅印发《关在促成 互联网+医疗康健 成长的定见》提出，对于线上开具的常见疾病、慢性病处方，经药师审核后，医疗机构、药品谋划企业可委托切合前提的第三方机构配送。这预示着，于将来，医保报销多终端、多通道将会成为常态。

然而从基金治理层面看，多终端、多通道分流加重了 信息孤岛 问题。今朝，社会安全信息体系治理的医保数据重要集中于参保、结算类基本数据，医疗举动历程中的医嘱、病历、药品进销存、查抄查验陈诉等数据没有周全收罗，办事反馈、医治效果类数据和日记、视频、文件等非布局化数据遍及缺掉，制约了医保智能监控、付出体式格局鼎新等的深切开展，难认为参保人提供精准办事。

信息孤岛 也给医保资金 成果羁系 以及 资金羁系 打造了问题，纯真严酷限定医患两边的医疗办事供应威力以及消费威力，使医保用度重复游走在 有余 或者 多余 南北极之间，挂床住院与医患合谋，医疗安全基金的敲诈、骗保频发。

为此，2018年下半年以来，国度医疗保障局会同相干部分构造开展了冲击敲诈骗保专项步履以及 转头看 事情，聚焦三个重点：一是医疗机构，重点查处引诱参保职员住院、盗刷以及冒用参保职员社会保障卡、伪造医疗文书或者单据、协助参保职员套取医保基金、虚记或者多记医疗办事用度等举动；二是零售药店，重点查处串换药品、刷卡套取基金等举动；三是参保职员，重点查处经由过程单据作假骗取基金等举动。

信息化实现结算真实、合理

不丢脸出，处方真实性已经成为医保结算中的焦点，而信息化为实现处方真实性提供支撑点。

以广西壮族自治区梧州市为例，该市的易复诊第三方处方同享平台间接毗连病院HIS信息治理体系，大夫与患者面诊后，可按照患者的需求开具外延处方，经平台智能化以及病院配药师两重审核经由过程后，处方信息上传至 处方信息同享平台 ，平台当即将处方信息以短信的情势推送给患者，患者于24小时内凭短信自立选择到任何一家处方同享平台药店完成线下购药。药店事情职员核验患者处方信息，打印处方并完成售药以及结算。

该模式借助信息化东西，实现了医疗机构处方信息、医保结算信息、药店零售消费信息互通互连、及时同享，满意当局、病院等多部分结合羁系的需求，确保了处方真实性；对于接零售药店进销存体系，确保了发卖真实性。与此同时，患者凭短信自立选择药店完成购药，确保了患者真实性。

除了真实性外，信息化也有助在实现处方合理性。有医疗机构内部统计显示，孕育发生医保的拒付缘故原由重要有超医保/仿单顺应症、超用法用量、累计开药超量等。

有研究指出，哄骗年夜数据阐发技能，经由过程成立医保决议计划撑持体系举行多维阐发，于大夫开立医嘱时，经由过程常识库体系阐发举行智能提示，实时批改，可降低拒付危害。从治理部分的角度来看，经由过程统计数据还可以发明医保用度使用历程中存于的问题，并层层下钻，找到详细泉源。

抱负情况下，基在信息化的审方辅助体系，不只能应答年夜型综合性病院的伟大处方量，对于处方用药金额、基本药物使用环境等举行倏地统计，还能毗连病院HIS体系、协助药师倏地得到患者的心理、病理状况，相干检测指标等信息，从而举行综合而周全的评价。医保智能化羁系以及控费审核模式的运用，为患者提供了切实有用的医保审核营业，确保医保患者处方的合理性，而且对于患者得到的医嘱举行及时提示。完美的审核体系可以实现对于大夫处方以及医嘱的综合性阐发，对于处方以及医嘱的发生环境、存于问题、问题类型等举行过细的统计。

第三方撑持更经济、便捷

今朝，我国成长外部情况发生较着变迁，经济已经由高速增加阶段转向高品质成长阶段，医保基金的增收压力将会不停加年夜。

第三方处方同享平台于同享处方信息之外，还能以此为底子，搭建区域药品集采平台，鞭策区域药品集成采购，晋升区域内药品价格的构和筹马，进而降低区域内的药品采购、发卖价格，为患者提供优惠的药品价格。

成立区域化处方同享平台无望攻破当前因为硬件、软件以及医保信息数据库的录入尺度、生存体式格局各别，酿成的医保信息资源的综合应用效率低下的近况。以患者药学办事为焦点，以药品保险羁系、信息保险为目的一体化区域处方同享平台可实现医保信息互通以及资源同享，降低跨条理兼顾的技能难度以及信息门坎，从而年夜年夜提高医保管理的效率以及公允性。

仍以梧州市为例，颠末两年来的摸索实践，梧州市今朝已经成立联通市县的处方信息同享平台，造成群众去病院看病、回家取药的 梧州模式 。今朝，插手平台的病院有20家，药店80多家，同享药品近3000种，外延处方约30万张，处方取药率到达95%以上，笼罩跨越20万名患者，群众取药时间平均节约约20分钟，减缓了患者于病院列队等待的征象，慢性病患者可以于线续方，实现了 网订店送、网订店取 ，免去因药就诊的凄凉。

经由过程对于接医疗机构处方信息，将社会零售药店的发卖信息、医保结算信息哄骗年夜数据平台举行整合，构建笼罩区域内医疗机构、社会零售药店、社区卫生办事站等的医药信息平台，有助在实现区域内医疗医药信息与医药畅通资源的高度同享，有用实现羁系部分对于辖区内医药卫生事情的医药羁系、医药畅通数据羁系、综合治理以及卫生决议计划治理，从而到达提高医疗卫生办事品质、鞭策医药分隔的目的。

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1周前